千葉県松戸市 Ti Leaf,Inc. ティリーフ | グリーンページショップ　有機JAS玄米・籾発芽（もみはつが）玄米購入申込フォーム

グリーンページショップ
玄米・籾発芽玄米
購入申込フォーム

ティリーフ greenpage shop 「玄米・籾発芽玄米」をご購入される方は、
下記を必ず確認の上、フォームに必要事項を入力し、
一番下の「送信する」ボタンを押してください。
(＊) は必須項目です。

＊お申し込み前に商品案内ページの【グリーンペーショップご利用のご案内】を
　必ずお読みいただき、同意された上でお申し込みくださいますようお願いいたします。

＊お申込後、ご入力いただいたメールアドレス宛にお申込完了メールが自動送信されますが、
　送信後1分以内にティリーフより自動返信メールが届かない場合は、当ページのサーバ不調か、
　お客様のメールアドレスの打ち間違え、またはその他の原因によるものかと思われますので、
　大変お手数ですが@greenpage.jpからの受信許可設定いただき再度ご入力後送信していただくか、
　メールにてお問い合わせ下さい。　

＊売り切れ次第本ページにてその旨ご案内をさせていただきますが、万が一行き違いがあった場合は
　メールにてご連絡をさせていただきます。予めご了承くださいませ。

※ 送料：実費となります。ご注文数、送付先により送料が異なりますため
送料は折り返しご連絡させていただきます。
事前にお知りになりたい場合は、お問い合わせください。

・お問い合わせメール： shop@greenpage.jp
・つるかめスタジオ。公式LINE

会員登録されていますか？＊ ◎会員様特別価格での販売のため、会員様以外のご注文はお受けしておりません。ご了承ください。	つるかめスタジオ。会員登録済みきれいのたね会員登録済み
フリガナ（カタカナ）＊	セイメイ
お名前＊	姓　名
メールアドレス＊ ◎携帯アドレス・フリーメールは、当店からのご案内メールが　届かない確率が高い為、ドメイン greenpage.jp の受信設定　をいただけますようお願いいたします。詳しくは【こちら】
メールアドレス（確認用・再入力）＊
ご注文商品＊	有機JAS 玄米 5kg （4,000円）　　有機JAS 玄米 10kg （8,000円） 　　　特別栽培米玄米 5kg （2,800円）　　　特別栽培米玄米 10kg （5,600円）　 ◆ 同送可能いつものご飯に混ぜて炊けます　　籾発芽（もみはつが）玄米 1kg （1,350円）　 　　籾発芽（もみはつが）玄米 2kg （2,700円） 　　　籾発芽（もみはつが）玄米 3kg （4,050円）　　　籾発芽（もみはつが）玄米 4kg （5,400円）　　　籾発芽（もみはつが）玄米 5kg （6,750円）
ご希望の配送方法＊	関東への配送・5kg以内（送料750円）関東への配送・10kg以内（送料850円）関東以外への配送　※送料はご注文後お知らせします 11kg以上の配送 ※送料はご注文後お知らせします
ご希望のお支払い方法（事前払）＊	振込オンライン決済（PayPal)
商品の受け取り方法＊	本人宛に配送希望本人と異なる場所へ配送希望
郵便番号＊	〒 -
配送希望の場合の送付先住所＊
マンション名・部屋番号など
配送先の電話番号をお知らせ下さい＊
配送先が本人以外の場合の受取人氏名
配送希望日（申込後3営業日以降）	月日
配送希望時間帯 ※配送時刻は交通事情や配送会社の諸事情により　配達時刻が前後する場合がございます。　予めご了承下さい。
グリーンページショップは何でお知りになりましたか？	ホームページきれいのたねつるかめスタジオ。 facebook twitter instagram ご紹介メールニュースなどその他
上記で「ご紹介」をお選びの方はご紹介者様名をご入力下さい
ご質問、お問い合わせなどございましたらご入力下さい

◎ご入力いただく情報は、全てSSL（Secure Socket Layer）により保護されており、暗号化したデータとして送信されますので、
　ネット上で第三者により閲覧、改ざんされたりすることはありませんのでご安心ください。