2万5千人の妊産婦を指導してきた
カリスマ助産師 吉川元子の
マタニティクラス
〜 出産の不安がなくなる3つの秘訣 〜
参加申込フォーム

ティリーフ つるかめスタジオ。助産師 吉川元子の マタニティクラス」に
お申し込みされる方は、下記フォームに必要事項をご記入の上、
一番下の「送信する」ボタンを押してください。
(*) は必須項目です。

*お申し込み前に概要ページの【お申し込みにあたってのご案内】【お申込後の変更やキャンセルについて】を
 必ずお読みいただき、同意された上でお申し込みくださいますようお願いいたします。
*お申込後、ご入力いただいたメールアドレス宛にお申込完了メールが自動送信されますが、
 送信後1分以内にティリーフより自動返信メールが届かない場合は、当ページのサーバ不調か、
 お客様のメールアドレスの打ち間違え、またはその他の原因によるものかと思われますので、
 大変お手数ですが@greenpage.jpからの受信許可設定いただき再度ご入力後送信していただくか、
 メールにてお問い合わせ下さい。 ※問い合わせメール:lesson@greenpage.jp
*定員に達し次第に本ページにてその旨ご案内をさせていただきますが、万が一行き違いがあった場合は
 メールまたはお電話にてご連絡をさせていただきます。予めご了承くださいませ。

Ti Leaf 会員登録はお済みですか?
◎お申し込みには会員登録が必要です。
 お済みでない方はこちらのページ
 ご登録後お申込ください。
 
はい
【会員規約】への同意
◎内容が更新されている場合がありますので、
 お手数ですが毎回ご確認・ご同意いただいた上で
 お申込いただきますようお願いいたします。
>会員規約を読む
 
同意する
フリガナ(カタカナ) セイ   メイ
お名前 姓    名 
メールアドレス
※携帯アドレス・フリーメールは当店からのご案内メールが
 届かない確率が高い為、ドメイン greenpage.jp の受信設定
 をいただけますようお願いいたします。詳しくはこちら
 
メールアドレス(確認用・再入力)
緊急連絡先(お名前/間柄/電話番号)
※ご自分以外の連絡先をお知らせください

例)佐藤圭吾/夫/090-0000-0000 
お申込日時 2020年12月20日(日)10:30〜11:30 安産クラス  受付を締め切りました
出産予定日

予定
例)2021年5月15日

講座参加時の週数  
これまでのお産の回数   初めて
2回目
3回目以上
今回、妊娠中の異常がある方は
具体的にお教えください
妊娠2回目以上の方で、
前回の妊娠・分娩中異常があった方は
具体的にお教えください
出産予定場所(病院名・施設名)
このレッスンは何で
お知りになりましたか
ホームページ
チラシ
Blog・facebook・instagram
吉川先生ホームページやfacebook
吉川先生の他のクラスに参加して
ご紹介
その他

上記で[ご紹介]をお選びになった方は
ご紹介者様名をお教えください

上記で[その他]をお選びになった方は
何でお知りになりましたか?
ご質問、お問い合わせなど
ございましたらご入力ください

◎ご入力いただく情報は、全てSSL(Secure Socket Layer)により保護されており、暗号化したデータとして送信されますので、
ネット上で第三者により閲覧、改ざんされたりすることはありませんのでご安心ください。